医療関係者の皆さまへ

『地域の方々と心と心でつながり、地域包括ケアシステムの充実と発展を目指します。』

　地域の方々が住み慣れた地域で自分らしい生活を人生の最後まで送る。その日常の生活において、病院という環境は、患者さんにとって非日常です。治療のために日常から非日常へ、治療が終了して非日常から日常へ、その際に生ずる様々な不安を安心に変える。地域連携部は、構成する4部署（地域医療連携室、入退院支援センター、医療福祉相談室、がん相談支援室）がそれぞれの特徴を生かした支援を行うとともに地域の方々と『つながる』ことを強化し、日常の生活に必要な医療・介護・福祉等の支援が一体的に提供されるように努めています。

連絡先

休診日：日曜・祝日、年末年始(12月30日～1月3日)、盆休(8月15日、16日)、創立記念日(6月1日)

• 地域医療連携室

  患者さんの紹介手順や連携協力登録制度、開放病床に関するお問い合わせは、地域医療連携室へ

  入退院支援センター

  入院の各種手続きや書類に関するお問い合わせは入退院支援センターへ

  医療福祉相談室

  医療費のお支払いや退院後の生活、介護保険や福祉サービスに関するお問い合わせは、医療福祉相談室へ

  がん相談支援室

  疼痛緩和ケアやがん治療の副作用など、がんに関するお問い合わせは、がん相談支援室へ

　地域医療連携室では、当院のケアミックス機能（高度な急性期治療や回復期のリハビリテーション、医療が必要な方の療養等）を活かし、救急から在宅まで地域の医療を守り支えるべく患者さんと地域の医療機関と当院を円滑につなぐ業務を行うことで、地域包括ケアシステム（地域の方々が住み慣れた地域で自分らしい生活を人生の最後まで送る）の充実を図っています。

　「地域医療連携」とは、地域の医療機関が機能を分担し、相互に連携して診療を行うことです。発病時にはまず地域の診療所（かかりつけ医）に受診し、その結果、専門の治療や検査が必要と判断された場合には、その対応ができる病院に紹介してもらうことになります。そして、通院治療が可能となれば、再び紹介元の「かかりつけ医」に戻ります。それぞれの役割に応じた医療を提供することにより、地域全体で一貫して1人の患者さんを総合的にケアし、安心して受診できるより良い医療環境を提供することが可能となります。

　「かかりつけ医」とは、地域に密着しており、日頃の通院を通して患者さんの病歴を良く知る健康管理のアドバイザーです。診療所は概ね18時頃まで診療を行っており、学校やお勤め帰りでも受診可能なので、いつでも相談に応じることができます。また、どこかに変調を来たした時には、すぐに専門医のいる病院を紹介してくれます。当院では、地域（ご自宅の近く）でご自分の健康管理のために「かかりつけ医」を持つことをお勧めしています。

　「かかりつけ医」からの紹介で、当院での治療（入院など）や検査が必要となった場合のながれは、下図のとおりとなります。

当日紹介を頂く場合は、手術や学会出張等のため、担当医が不在の場合がありますので地域医療連携室までご確認いただければ幸いです。

連携協力登録制度：対象　地域の医療機関

当院は地域の医療機関との相互連携を一層緊密にし、適切で切れ目のない医療の提供を目指し「連携協力登録制度」を設けています。
そして、病状の安定した患者さん、「かかりつけ医」をお持ちでない患者さんに対して、登録医への紹介を推進しております。患者さんをご紹介する際、先生方の医療機関の情報を患者さんにお示しすることが必要です。ご登録いただければ、「かかりつけ医検索システム」等を用いて、患者さんのお住まいや疾患に応じて、ご本人、ご家族と相談いたします。

連携登録医一覧

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連携協力医療機関登録票

Word

開放病床：対象　地域の医療機関

入院患者さんに対して、当院医師とかかりつけ医が共同で診療・療養指導を行い、切れ目のない医療を確保することを目的に、開放病床を5床設置しています。ご利用に関しては地域医療連携室までお問い合わせください。

勉強会、講演会、オープンカンファレンス（症例検討会）：対象　地域の皆さんや医療機関、企業各担当者

地域の先生方をお招きした各種講演会や、近隣医療機関からご紹介いただいた症例を色々な立場から検討できる会を開催しています。予定については地域医療連携室までお問い合わせください。

いしかわネット案内

当院は病院と診療所間などの施設間で患者さんの診療情報を共有する「いしかわ診療情報共有ネットワーク」に参画しています。ご利用、お問い合わせの際は担当医か地域医療連携室までご連絡ください。

いしかわネット案内

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医療福祉相談室とはなに?

病気になると、 これまで想像していなかった問題や心配なことが起こることがあります。 医療福祉相談室では、病気や怪我の療養に伴う社会的、経済的、心理的問題など、生活問題全般について相談に応じています。 患者さんやそのご家族からのご相談を、 医療ソーシャルワーカー10人で対応しています。 当院を利用される全ての方が、安心して医療、 介護等のサービスを受けられ、生活を営めるようお手伝いさせていただきます。

例えばこのような時にお気軽にご利用ください

退院後の生活に不安がある

介護サービスや介護施設を利用したいが、 どうしたらよいかわからない

診療費の支払いが心配（がんの治療費、高額療養費制度、 自立支援医療など)

障害年金や障害者手帳について知りたい

原則、プライバシーは保護しますが、院内外のスタッフとの情報共有が必要な場合は、相談者の承諾を頂いたうえで対応いたします。

地域の関係機関との連携を密にしています

当院を利用する方々が、 住み慣れた地域で長く生活するには、医療・介護･福祉の連携が欠かせません。 医療福祉相談室では、地域の医療と介護の橋渡し役になるべく、多くの関係機関と連携しています。 中でも、 関連機関の浅ノ川病院グループ・千木福祉会、 (株)はなみずきには60人程の相談員が働いており、①相談員全体の育成、②患者さんへの生活支援の実践力向上、 この2つを目的として、会議や勉強会を通して連携強化をしています。

患者さんや関係機関からより相談しやすい窓口を作ります

コロナ禍において当院を利用する方々が、 様々なお困りごとを相談できる機会が少なくなっていると感じています。当院に直接お越しいただけない場合は、お電話でも結構ですのでご相談ください。 病院内外の関係者とともに、患者さんとご家族を支えるネットワークを作って、問題解決のお手伝いをいたします。

【相談方法】

入院中の方は病棟スタッフ、 通院中の方は外来スタッフへお声掛けください

下記へ電話でご相談ください

• お問い合わせ先

  浅ノ川総合病院　東館1階　医療福祉相談室

  受付時間 : 【月～金】　8：30～17：00　【土】　8：30～12：30（第2土休み）

  担当者 : 松多、松本、西川、松井、山本、宮﨑、池村、菅谷内

  連絡先 : （代）076-252-2101

ご相談内容は個人情報保護等に留意し、患者さんや相談される方に不利益にならないよう対応いたします。

入退院支援センターは、患者さんや関係機関の皆様と「つながる」顔として、2年前に体制を整備いたしました。当センターでは「入院支援」と「退院支援」の2つの機能で、入院患者さんの入院から退院までの支援をしております。

1. 入院支援 ～患者さんが安全で安心して入院できる支援～

   入院予約が決まった患者さんが、入院後の治療内容やスケジュールの説明を受け、理解と心構えを持って入院していただくことが「入院支援」の役割です。また、他院からの転院相談も入退院支援センターで受け付けております。

2. 退院支援 ～入院患者さんが自分らしく地域に戻れる支援～

   入院した患者さんが病気を抱えても、住み慣れた地域で自分らしく生活できるように、医師をはじめとした多職種のチームで取り組むことが「退院支援」です。患者さんの入院早期から、病状変化や状況に応じた課題に対して、医療・介護・福祉分野の多くの関係機関と連携して支援していきます。

お困りごとを教えてください

経済面、家族関係、ケア方法など、入院前からの課題が原因で、入院する患者さんも珍しくありません。その方々が安心して退院するには、入院前のご様子や課題等の情報が欠かせません。患者さんとそのご家族、関係機関の方々から、心配事やお困りごとなど、些細なことでいいので教えていただけると幸いです。入退院支援センターは病院の窓口になり、関係機関の方々と一緒に課題解決に取り組ませていただきます。

地域の生活を支えます

病気を抱えた患者さんが安心して自宅生活を続けるためには、在宅医療や各種サービスと並んで、在宅医療を支援する病院の存在も重要です。特に医療行為が必要な患者さんは介護サービスを利用できず、介護者の負担が大きくなる場合もあります。当院は在宅医療を支える病院として、介護者の休暇のためのレスパイト入院（短期入院）にもお応えいたしますので、是非ご相談ください。

入院までの流れ

がん相談支援室とは

　「がん相談支援室」は、がんに関する治療や療養生活全般、地域の医療機関・介護施設などの情報について相談ができる窓口です。患者さんやご家族の他、地域の方々はどなたでも無料でご利用いただけます。

例えば、がんと告げられた方がどれ程の医療費がかかるのか、住み慣れた地域で生活する中でどのような介護サービスが利用できるのかなど、多岐に渡る相談を受け付けています。

がん相談支援室の体制

ソーシャルワーカーと看護師を中心として、医師、薬剤師、リハビリ療法士、栄養士などの多職種で相談にのります。個人的な内容が外に漏れることはありません。個人情報保護を厳守いたします。

ただいま新型コロナウイルス感染症対策で、がん相談支援室のある東館1階の出入りを制限しており、ご迷惑をおかけしております。ご相談の際には、下記までお電話いただくか、来院された際に院内のスタッフまでお声掛けください。

• がん相談支援室は

  誰でも相談でき（匿名も可）

  当院への通院の有無や、患者・家族を問わず、どなたでも無料で相談できます。

  信頼できる情報を提供し

  がん情報サービス、その他の信頼できる情報を探し、情報提供いたします。

  中立の立場で橋渡しすることで

  病院内や地域のネットワークを構築して、解決の選択肢を広げます。

  自ら解決できるよう支援する

  相談者に寄り添い、お困りごとの解決を目指して支援いたします。

  相談窓口です。

　当院は、高齢者施設に入居・入所されている方が住み慣れた生活の場で安心して生活を継続するための医療と介護の連携を推進し、地域の高齢者施設と次の連携協定を結んでいます。

①協力医療機関としての連携協定

浅ノ川総合病院は、高齢者施設で急変が生じた場合等に適切な対応（相談・診療・入院）を行う。

高齢者施設は、退院が可能となった場合に速やかな受け入れを行う。

平時より定期的に診療や入院につながりそうな方の情報共有を行う。

②感染協力医療機関としての連携協定

浅ノ川総合病院は、高齢者施設で感染者が発生した場合に、相談や診療等の対応を行う。

高齢者施設は、年に1回以上、浅ノ川総合病院が企画・運営する感染対策に係る研修・訓練に参加する。

高齢者施設は、3年に1回以上、浅ノ川総合病院の感染対策等に係る実地指導を受ける。

・協定締結施設

　在宅療養後方支援病院とは、在宅療養中の患者様やご家族が安心して療養生活を継続するために、かかりつけ医の先生方と浅ノ川総合病院が連携して在宅療養を支援する制度です。

　浅ノ川総合病院では、緊急時に入院を希望する病院として事前に登録いただいた患者さんの診療について、かかりつけ医からの連絡に２４時間対応可能な体制を整えています。

1. 1.患者さんには、あらかじめ「緊急時に入院を希望する病院」として、かかりつけ医を通じて患者登録（登録申請書 兼 同意書の提出）を行っていただきます。
   ※１人の患者さんが複数の医療機関への登録はできませんので、お気を付けください。
2. 2.当院は、提出いただいた患者情報を登録し、緊急入院の必要性が生じた場合に円滑な入院が出来るよう病床を確保いたします。また、やむを得ず当院に入院することができない場合は、適切な医療機関を紹介いたします。
3. 3.かかりつけ医と当院の間で、少なくとも3ヶ月に1回程度、登録した患者さんの診療情報を交換して共有いたします。

■登録対象となる方

次の①～③全てに該当する方

①　在宅にお住いの方

　　（自宅、特別養護老人ホーム、ケアハウス、有料老人ホーム、サービス高齢者住宅等）

②　訪問診療を受けている方

③　在宅時医学総合管理料、施設入居時医学総合管理料、在宅がん医療総合診療料、在宅療養指導管理料（在宅自己注射指導管理料を除く）を入院前月または入院月に算定している方

■必要書類のダウンロード

●在宅療養後方支援病院-登録申請書 兼 同意書　　　【Excel】

●在宅療養後方支援病院-診療情報交換用紙　　　　　【Excel】

●在宅療養後方支援病院-ご案内（患者さん用）　　　【pdf】

●在宅療養後方支援病院-ご案内（かかりつけ医用）　【pdf】

■登録患者の在宅療養イメージ